遠見/沒錢、沒醫生,台灣的病童誰來醫?

文/林思宇

孩子是國家未來主人翁,理應受到最好照護,但台灣的健保分配不均,讓兒科長期居於弱勢,本期「健保20年回顧專題」,帶你一窺台灣兒童醫療的困境。

台灣健保支出一年快達6000億元,但許多科別仍抱怨分配太少,兒童醫療就是明顯的例子。兒童是國家未來主人翁,一般人認為,兒童一定會受到健保最好的照顧。但事實卻是相反,全台兒科醫師幾乎同聲感嘆:「孩子沒選票,命不值錢!」

兒科醫學會祕書長李秉穎說,小孩子沒選票更不會吵架,討論健保支出費用時,常常沒有兒科代表。

兒科有帳戶 但窮到沒人想查

台大小兒血液腫瘤科醫師林凱信半開玩笑地說,新任台北市長柯文哲有MG149帳戶,他也有MG168帳戶,但沒有人要查他,因為錢實在太少,「查完,他們要捐錢給我,」看到大人科的錢多多,「我們只能流口水,可以請柯P分我們一點嗎?一點我就可以活得很好了!」他還自我調侃地說:「我怎麼沒有一路發(168)?」

台灣新生兒數在1963年達到42萬人高峰後,開始遞減,如今每年新生兒不到20萬人。兒童愈來愈少,照理說照顧應該愈來愈好,為何反而不是? 其實按健保署資料,兒童人數雖逐年下降,例如2012年18歲及6歲以下人口數,相較於1988年分別減少26%與36%;但小兒科醫療費用點數仍上升80%,占整體醫療費用點數則維持在4%~5%間。以西醫醫院為例,醫師看診4歲(含)以下兒童,診察費也加成20%。

其實幫小孩看病不容易,一點點加成,恐無法反映實際多出來的成本與時間。同樣診療,在兒童病人,不論事前準備、檢查過程、事後處置,都比成人時間長、使用人力較多,且較困難。台大醫院副院長倪衍玄以打點滴為例,大人打點滴,可能不用1分鐘就搞定,但小孩子動輒10~20分鐘。大人做檢查,速度也非常快,如X光幾秒鐘就照完換下一個人,超音波5~10分鐘也可以換人。

門諾醫院小兒科主任吳俞哖說,小孩子就沒那麼好控制,醫護人員要搬出家中玩偶擺在旁邊,安撫小孩,中途如果孩子哭鬧,又破功。若是弄個半小時還搞不定,就得鎮靜,旁邊還要再加人監控孩子呼吸心跳,人力成本相當龐大。台大醫院兒童醫院小兒心臟科主治醫師王主科分享,大人小孩在同個導管室做治療時,常常大人都已經做好了,「我們還在找血管」,穿著9公斤的鉛衣,一站就是一整天,常常都忘記上廁所,但健保錢才給一點點。

王主科曾經做過兒童與成人的心導管檢查比較研究,並進一步分析每分鐘的醫師健保產值,結果發現成人組不管疾病嚴重度,每分鐘點值均超過500點,兒科則是16歲以上到18歲疾病程度簡單這組點值才破300點,16歲以下的兒童,點值都少得可憐,最低只值136.1點,如果換算成錢,時薪跟基本工資有得拚。

人力、物力、困難度都倍增

看病難,兒科的醫療指引是儘量少用藥、少做治療,但健保是以量計價的制度,也常使兒科醫師在藥費與檢查費上大感吃虧。例如大人降血脂、降血壓的藥,好的一顆動輒50、60元,小朋友咳嗽藥水10元不到,且孩子常一週就康復,但大人慢性病要吃一輩子的藥。若內科與兒科同樣給付標準,兒科是吃虧的。

又如小兒科耗材不容易製造且造價昂貴,在市場上,大針頭都比小針頭便宜,加上兒童年齡層廣,從0~18歲,身材尺寸不一,需要大小不同的備用器械與耗材,庫房備料的成本也高。不像大人尺寸一致,進貨量又大,庫房備料成本相對低很多。

癌症在成人是健保給付相對不錯的科別,林凱信卻說,小兒腫瘤病人要整個團隊照顧,費用高,就新藥來講,藥商都是大人通過後賺到錢,才給兒科一點。由於兒科人力、時間與困難度都是成人倍數,許多兒科醫師希望,健保能把人力、物力與困難度一起算進去才合理。

有兒科名醫無奈地說,大家以為小兒疾病所有醫師都能看,不重視小兒科,在醫學中心開會永遠低頭不語,就像個「小媳婦」。加上在台灣,病人對兒科不夠重視,該到兒科看病的病人紛紛轉往其他科別,也影響兒科就診量。世界衛生組織定義的兒科是18歲以下,因為此時才發育成熟,在台灣也是18歲以下要看兒科。但台灣其實許多孩子感冒、肚子痛、發燒等,常跑到專科門診去,而非兒科。

之前腸病毒大流行時,醫學中心就發現,很多小病人都不是看兒科,而是到耳鼻喉科塗藥水。

家長難纏 醫療糾紛也較多

更何況,兒科還是吃力不討好的科。兒醫界認為,兩大特色是父母難纏與潛在醫糾多。前者因生得少,孩子個個是寶,但小孩打針不容易,不少父母看兒科醫師一次插針沒成功就破口大罵。青壯派兒科醫師回憶,曾有小朋友抽不到血,旁邊姑姑就大聲喝斥說:「你給我注意!」

後者因孩子重症的數目雖不及大人之多,兒科重症的前兆常常是肚子痛、感冒等輕症,如果醫師一時未察覺,病情可能在1小時內急轉直下,家長常常難以接受,若法院判決確定,就是巨額的賠償金額。

兒科之所以會空,與上述兩大原因也息息相關。以台大醫院為例,這兩年住院醫師招考,都有收滿額,但一、兩年後覺得和想像的不一樣,最後「落跑」到其他科別的所在多有。有時候兒科還要做白工。例如講到打預防針,許多兒科醫師就很悶。台灣幼兒的各項疫苗接種完成率,基礎劑都可達95%以上,高於全球平均完成率,打預防針的主力就是小兒科醫師。

但回到現實,政府陸續補助老人、幼兒流感疫苗接種診察費,2014年補助低收入戶與中低收入戶幼童常規疫苗接種診察費,但其他兒童打疫苗不能收費,一名醫學中心小兒感染科醫師說:「這是做愛心的。」

開業的小兒科醫師說,幫小孩子打疫苗是兒科醫師的社會責任,但是政府不提供設備,診所也沒那麼多錢來保存疫苗(疫苗需保存在一定溫度下),溫度1度都不能差,否則就開罰,「打預防針不能收費,還要賠錢做,這未免太嚴苛?」一些醫師說。

偏鄉醫難尋 十顧茅廬請不到

新生兒愈來愈少,加上不受制度重視,近十幾年來小兒科醫師愈來愈難尋,不僅出路窄,年輕醫師少,不少資深名醫也要值大夜班。林凱信就嘆氣說,兒科是空,「我們小兒血液腫瘤是『空中之空』,」台大是全台灣最堅強的團隊,總共有六個人,其中包括他在內兩人快要退休,另一個也50多歲。

現在除了台大、馬偕、榮總等少數醫學中心50多歲的資深兒科醫師不需要值班外,其他醫院都要值大夜班,包括新任台北市長柯文哲的妻子陳佩琪,50多歲、又得過肺腺癌,仍得值大夜班,可見醫師有多缺。

吳俞哖從署立台北醫院退休,一開始到花蓮門諾還需要值大夜班,後來體力受不了,全科就只有她不用輪班,「對同事很不好意思。」醫學中心人力都缺了,更不用說地區醫院、區域醫院。中國醫藥大學北港附設醫院院長林欣榮說:「小兒科是我們的痛」,在非都會區域根本找不到醫生,鄉下小兒科急診更是缺人。

找小兒科醫師有多難?林欣榮妙答:「十顧茅廬也雇不到!」他每個月都在找,也動員院內醫護人員「協尋」,看有沒有親朋好友是小兒科醫師,可以動用親情,甚至到每個研討會,逮到機會就問,常常談了幾十個醫師,還是找不到一個願意去。

照護後山的台東馬偕醫院,好在有台北馬偕支援人力,不然也會很慘。台東馬偕醫院小兒科主任游昌憲就感嘆:「同事一個個離開我,台北支援非常重要。」兒童愈來愈少、給付未反應成本、病人紛轉別科等,讓兒科看不到未來。

【本文摘自遠見雜誌1月號;更多文章請上遠見雜誌官網:】
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